Wzór pisma · aktualizacja

Wniosek o urlop bezpłatny: wzór PDF i Word do druku 2026

Wniosek o urlop bezpłatny od Denwi to bezpłatny wzór w PDF i Word na jedną stronę A4. Wpisujesz daty urlopu, liczbę dni i, jeśli chcesz, powód. Kratkami zaznaczasz zgodę na odwołanie z urlopu dłuższego niż 3 miesiące (art. 174 § 3 Kodeksu pracy) albo urlop na pracę u innego pracodawcy (art. 174¹ KP). Pracodawca nie musi się zgodzić. Za czas urlopu bezpłatnego nie ma wynagrodzenia, a jego okresu nie wlicza się do stażu, od którego zależą uprawnienia pracownicze. Od 27 stycznia 2026 roku wniosek można złożyć także w postaci elektronicznej.

  • PDF i Word
  • 1 strona A4
  • Bez rejestracji
  • 0 zł
Wzór wniosku o urlop bezpłatny z terminem, powodem, kratkami odwołania z urlopu i urlopu na pracę u innego pracodawcy oraz decyzją pracodawcyPodgląd całego pisma
Pobierz wzór PDF74 KB · gotowy do drukuPobierz w WordzieDOCX · do edycji
Wypełnij online i pobierz gotowąOtwórz PDF w przeglądarce

Szukasz zastępstwa na czas urlopu? Wystaw ogłoszenie za 0 zł

Format:
PDF i Word (DOCX), 1 strona A4
Dla kogo:
pracownik zatrudniony na umowę o pracę
Podstawa:
art. 174 KP, decyzja należy do pracodawcy
Forma wniosku:
papierowa lub elektroniczna, np. e-mail (od 27.01.2026)
Staż pracy:
okres urlopu się nie wlicza (art. 174 § 2 KP)
Stan prawny:
listopad 2026

Co zawiera wzór pisma

  • Nadawca, adresat i termin

    Twoje dane i stanowisko, pracodawca, daty od i do oraz liczba dni kalendarzowych. Urlop bezpłatny liczy się w dniach kalendarzowych, a nie roboczych jak urlop wypoczynkowy.

  • Powód

    Dwie linie na powód, na przykład wyjazd, opieka nad bliskim, nauka albo sprawy rodzinne. Przepisy go nie wymagają, ale konkretny powód ułatwia pracodawcy zgodę.

  • Dodatkowe ustalenia

    Kratki: zgoda na odwołanie z urlopu dłuższego niż 3 miesiące z ważnych przyczyn (art. 174 § 3 KP), urlop na pracę u innego pracodawcy na podstawie porozumienia pracodawców (art. 174¹ KP) i prośba o wykorzystanie zaległego urlopu wypoczynkowego przed urlopem bezpłatnym. Pole na zastępstwo.

  • Skutki urlopu

    Pouczenie: brak wynagrodzenia, okres niewliczany do stażu, proporcjonalne obniżenie wymiaru urlopu wypoczynkowego po urlopie bezpłatnym trwającym co najmniej miesiąc (art. 155² KP) i przerwa w ubezpieczeniach z tego stosunku pracy.

  • Decyzja pracodawcy

    Kratki: zgoda na wnioskowany termin, zgoda na inny termin z datami albo odmowa. Podpis pracodawcy lub przełożonego i miejsce na adnotację działu kadr.

Jak wypełnić pismo krok po kroku

  1. 1

    Wykorzystaj najpierw urlop wypoczynkowy

    Jeśli masz zaległy urlop wypoczynkowy, często lepiej go wykorzystać przed bezpłatnym, bo jest płatny. Możesz o to poprosić w tym samym wniosku.

  2. 2

    Wpisz daty i powód

    Podaj pierwszy i ostatni dzień urlopu oraz liczbę dni kalendarzowych. Powód nie jest obowiązkowy, ale zwiększa szansę na zgodę, zwłaszcza przy dłuższym urlopie.

  3. 3

    Ustal zasady odwołania przy dłuższym urlopie

    Przy urlopie dłuższym niż 3 miesiące strony mogą przewidzieć, że pracodawca odwoła Cię z ważnych przyczyn. Zaznacz kratkę tylko wtedy, gdy się na to godzisz, i opisz te przyczyny.

  4. 4

    Złóż wniosek i zachowaj decyzję

    Złóż wniosek papierowo albo e-mailem z wyprzedzeniem. Zachowaj kopię decyzji pracodawcy: przyda się przy rozliczeniu urlopu wypoczynkowego i sprawdzaniu ubezpieczenia zdrowotnego.

Najczęstsze błędy w piśmie

  • Zakładanie, że pracodawca musi się zgodzić. Urlop bezpłatny zależy od jego decyzji.
  • Liczenie urlopu w dniach roboczych zamiast kalendarzowych.
  • Pominięcie zaległego urlopu wypoczynkowego, który można wykorzystać wcześniej i dostać za niego pensję.
  • Brak sprawdzenia ubezpieczenia zdrowotnego przed dłuższym urlopem.
  • Zgoda na odwołanie z urlopu krótszego niż 3 miesiące. Przepis przewiduje ją tylko przy urlopie dłuższym.
Pobierz wzór PDFPobierz w Wordzie (DOCX)

Terminy, o których warto pamiętać

Zapisz je sobie albo wydrukuj tę stronę razem z dokumentem.

KtoCoTerminPodstawa
PracownikPowrót do pracy po urlopie bezpłatnymw pierwszym dniu pracy po ostatnim dniu urloputreść zgody pracodawcy, art. 174 KP
PracownikSprawdzenie prawa do świadczeń NFZ, zwłaszcza przy urlopie dłuższym niż miesiącprzed rozpoczęciem urlopuustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych

Szukasz zastępstwa na czas urlopu?

Dodaj ofertę pracy na zastępstwo na Denwi. Publikacja kosztuje 0 zł i nie pobieramy prowizji. Zobacz, jak działają darmowe ogłoszenia na Denwi
Dodaj ogłoszenie za darmoOferty pracy

Najczęstsze pytania

Czy pracodawca musi udzielić urlopu bezpłatnego?

Nie. Art. 174 § 1 Kodeksu pracy mówi, że pracodawca może udzielić urlopu bezpłatnego na wniosek pracownika. To jego swobodna decyzja i nie musi uzasadniać odmowy. Inaczej jest z urlopem wychowawczym albo bezpłatnym urlopem opiekuńczym do 5 dni w roku (art. 173¹ KP), które przysługują z mocy prawa.

Czy wniosek o urlop bezpłatny musi być na piśmie?

Od 27 stycznia 2026 roku nie musi. Nowelizacja Kodeksu pracy (Dz.U. 2026 poz. 25) zmieniła art. 174 § 1: wystarczy wniosek w postaci papierowej lub elektronicznej, na przykład e-mail. Ustny wniosek nadal nie wystarczy, a pisemny ślad przyda się przy rozliczeniach.

Czy urlop bezpłatny wlicza się do stażu pracy?

Co do zasady nie. Okresu urlopu bezpłatnego nie wlicza się do okresu pracy, od którego zależą uprawnienia pracownicze (art. 174 § 2 KP), na przykład do stażu decydującego o wymiarze urlopu wypoczynkowego czy okresie wypowiedzenia. Wyjątkiem jest urlop na pracę u innego pracodawcy z art. 174¹ KP i przypadki z przepisów szczególnych.

Czy urlop bezpłatny zmniejsza urlop wypoczynkowy?

Tak, jeśli trwa co najmniej miesiąc. Po powrocie z takiego urlopu w tym samym roku kalendarzowym urlop wypoczynkowy przysługuje w wymiarze proporcjonalnym do okresu pozostałego do końca roku (art. 155² KP w związku z art. 155¹). Krótszy urlop bezpłatny wymiaru nie zmienia.

Czy w czasie urlopu bezpłatnego mam ubezpieczenie zdrowotne?

Pracodawca nie odprowadza za Ciebie składek z tego stosunku pracy. Przy krótkim urlopie prawo do świadczeń NFZ zwykle trwa jeszcze przez pewien czas po ustaniu obowiązku ubezpieczenia, ale przy dłuższym warto sprawdzić status w eWUŚ albo w Internetowym Koncie Pacjenta i rozważyć zgłoszenie się do ubezpieczenia jako członek rodziny lub dobrowolnie.

Czy pracodawca może odwołać mnie z urlopu bezpłatnego?

Tylko przy urlopie dłuższym niż 3 miesiące i tylko wtedy, gdy strony przewidziały to przy udzielaniu urlopu, z ważnych przyczyn (art. 174 § 3 KP). Przy krótszym urlopie albo bez takiego ustalenia pracodawca nie może jednostronnie Cię odwołać.

Czy w czasie urlopu bezpłatnego można zwolnić pracownika?

Art. 41 KP zakazuje wypowiedzenia umowy w czasie urlopu pracownika, a w orzecznictwie i literaturze przeważa pogląd, że dotyczy to także urlopu bezpłatnego. Wyjątkiem są upadłość i likwidacja pracodawcy. Rozwiązanie umowy za porozumieniem stron jest możliwe zawsze.

Inne wzory: praca i zatrudnienie

Wszystkie wzory umów

Przeczytaj też

Aktualne ogłoszenia: praca

Zobacz wszystkie
Zostań opiekunem seniora – praca w Polsce

Zostań opiekunem seniora – praca w Polsce

3 500 zł za projekt
Praca w Niemczech – wykorzystaj swoje doświadczenie!

Praca w Niemczech – wykorzystaj swoje doświadczenie!

8 000 zł za projekt
Praca w Niemczech dla opiekuna seniora – legalne zatrudnienie

Praca w Niemczech dla opiekuna seniora – legalne zatrudnienie

8 000 zł za projekt
Wyjedź do pracy w Niemczech – opieka nad seniorem

Wyjedź do pracy w Niemczech – opieka nad seniorem

3 500 zł za projekt
Praca w Niemczech jako opiekun seniora – dobre warunki współpracy

Praca w Niemczech jako opiekun seniora – dobre warunki współpracy

8 000 zł za projekt
Niemcy czekają – praca w opiece nad seniorem

Niemcy czekają – praca w opiece nad seniorem

8 000 zł za projekt

Jak przygotowaliśmy ten wzór

Wzór opracowała redakcja Denwi. Każdy zapis sprawdziliśmy w aktualnych tekstach ustaw i na stronach urzędów (2 źródła poniżej), a całość sprawdziliśmy ponownie w osobnym przeglądzie redakcyjnym pod kątem zgodności z przepisami i przydatności w praktyce. Stan prawny: wrzesień 2026, ostatnia aktualizacja .

Zasady tworzenia treści opisuje polityka redakcyjna. Widzisz błąd albo zmianę przepisów? Napisz do nas, poprawimy wzór.

Wzór dotyczy typowych sytuacji i nie zastępuje porady prawnej. W nietypowej sprawie, przy dużej wartości albo w sporze skonsultuj treść z prawnikiem.

Źródła

  1. Kodeks pracy, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 1245, art. 41, 155¹, 155², 173¹, 174 i 174¹ - Dziennik Ustaw, API ELI Kancelarii Sejmu
  2. Ustawa z 4 grudnia 2025 r. o zmianie ustawy Kodeks pracy (Dz.U. 2026 poz. 25): wniosek o urlop bezpłatny w postaci papierowej lub elektronicznej, art. 174 § 1 KP - Dziennik Ustaw, API ELI Kancelarii Sejmu
Pobierz PDFWord