Wzór oświadczenia · aktualizacja 19 września 2026

Oświadczenie sprawcy kolizji: wzór PDF i Word do druku

Wzór oświadczenia sprawcy kolizji od Denwi to bezpłatny plik PDF na dwie strony A4, który drukujesz i trzymasz w schowku albo wypełniasz na miejscu stłuczki. Zawiera wszystko, czego ubezpieczyciel potrzebuje do wypłaty z OC sprawcy: datę, godzinę i miejsce, dane obu kierowców, właścicieli, pojazdów i polis, opis z kratkami typowych sytuacji, siatkę na szkic, uszkodzenia, świadków i wyraźne przyznanie się do winy. Służy do kolizji bez rannych, gdy kierowcy zgadzają się, kto zawinił.

PDF i Word
2 strony A4
Bez rejestracji
0 zł

Wzór oświadczenia sprawcy kolizji drogowej: dane zdarzenia, kierujący pojazdem A i B z polisami OC, przebieg zdarzenia z kratkami

Otwórz cały PDF

Pobierz wzór PDF117 KB · gotowy do druku Pobierz w WordzieDOCX · do edycji

Wypełnij online i pobierz gotową Otwórz PDF w przeglądarce

Masz części samochodowe do sprzedania? Wystaw ogłoszenie za 0 zł

Format:: PDF, 2 strony A4
Kiedy:: kolizja bez rannych, zgoda co do winy
Podpisy:: sprawca i poszkodowany
Egzemplarze:: 2, po jednym dla kierowcy
Cena wzoru:: 0 zł, bez rejestracji
Stan prawny:: wrzesień 2026

Co zawiera wzór pisma

Kiedy wezwać Policję zamiast spisywać
Pod tytułem jest krótka lista sytuacji, w których nie spisujesz oświadczenia, tylko dzwonisz pod 112: ranni, spór o winę, podejrzenie alkoholu lub narkotyków, brak prawa jazdy, dokumentów albo ważnego OC, odmowa podpisu.
§ 1. Zdarzenie
Data, godzina i dokładne miejsce: miejscowość, ulica lub numer drogi, skrzyżowanie albo parking. Osobna linia na inne szkody, np. uszkodzone ogrodzenie, znak czy rzeczy przewożone w aucie.
§ 2 i § 3. Sprawca i poszkodowany
Dla pojazdu A (sprawcy) i pojazdu B (poszkodowanego) te same pola: imię i nazwisko kierującego, telefon, adres, PESEL, dowód osobisty, numer i kategoria prawa jazdy, właściciel pojazdu, jeśli jest inny, marka, model i numer rejestracyjny, ubezpieczyciel OC, numer polisy i jej ważność.
§ 4. Przebieg zdarzenia
Kratki najczęstszych przyczyn stłuczek: najechanie na tył, nieustąpienie pierwszeństwa, zmiana pasa lub skręt, cofanie i parkowanie, otwarcie drzwi. Pod nimi cztery linie na opis: kierunki jazdy, pasy, znaki, sygnalizacja i warunki na drodze.
§ 5. Szkic sytuacyjny
Duża siatka na drugiej stronie ułatwia narysowanie układu drogi, pasów, znaków i położenia obu aut w chwili zderzenia. Miejsce uderzenia zaznaczasz krzyżykiem, a kierunki jazdy strzałkami.
§ 6 i § 7. Uszkodzenia, świadkowie, Policja
Osobno uszkodzenia pojazdu A i B, dane dwóch świadków oraz kratka, gdy na miejscu była Policja, z linią na jednostkę i numer sprawy albo mandatu.
§ 8. Oświadczenie sprawcy i podpisy
Kierujący pojazdem A przyznaje, że spowodował zdarzenie i ponosi winę, potwierdza trzeźwość i uprawnienia do kierowania. Obaj kierowcy potwierdzają, że dane przepisali z okazanych dokumentów. Podpisują dwa egzemplarze.

Jak wypełnić pismo krok po kroku

1
Zabezpiecz miejsce i oceń sytuację
Włącz światła awaryjne, ustaw trójkąt i sprawdź, czy nikt nie jest ranny. Jeśli ktoś jest ranny albo nie zgadzacie się co do winy, dzwoń pod 112. Przy samej stłuczce zjedź autami tak, żeby nie blokowały ruchu, ale najpierw zrób zdjęcia.
2
Sprawdź dokumenty i przepisz dane
Poproś o dowód osobisty, prawo jazdy, dowód rejestracyjny i polisę OC drugiego kierowcy. Dane w § 2 i § 3 przepisuj z dokumentów, nie ze słuchu. Polisę sprawdzisz na ufg.pl po numerze rejestracyjnym i dacie zdarzenia.
3
Opisz przebieg i narysuj szkic
Zaznacz kratkę w § 4 i opisz zdarzenie własnymi słowami. Na siatce narysuj drogę, pasy, znaki, oba auta i miejsce uderzenia. Szkic i opis muszą mówić to samo.
4
Wpisz uszkodzenia i świadków
Opisz uszkodzenia obu aut, np. zderzak tylny, lewa tylna lampa, klapa bagażnika. Zrób zdjęcia z bliska i z daleka, z widocznymi tablicami. Spisz telefon świadka, zanim odjedzie.
5
Podpiszcie dwa egzemplarze
Wypełnij dwa druki albo zrób wyraźne zdjęcie jedynego egzemplarza przy obu kierowcach. Sprawca musi podpisać oświadczenie z przyznaniem się do winy. Poszkodowany zgłasza potem szkodę ubezpieczycielowi OC sprawcy.

Najczęstsze błędy w piśmie

Brak zdania, że sprawca przyznaje się do winy. Sam opis zdarzenia często nie wystarcza ubezpieczycielowi.
Dane przepisane ze słuchu zamiast z dowodu osobistego, prawa jazdy i dowodu rejestracyjnego. Literówka w numerze polisy wydłuża likwidację.
Opis i szkic, które sobie przeczą, np. inny kierunek jazdy na rysunku niż w tekście.
Spisanie oświadczenia, gdy ktoś jest ranny albo sprawca pachnie alkoholem, zamiast wezwania Policji.
Jeden egzemplarz, który zostaje u sprawcy. Poszkodowany musi mieć swój oryginał albo przynajmniej wyraźne zdjęcie.
Brak zdjęć uszkodzeń i ustawienia aut przed ich przestawieniem.

Pobierz wzór PDF Pobierz w Wordzie (DOCX)

Terminy, o których warto pamiętać

Zapisz je sobie albo wydrukuj tę stronę razem z dokumentem.

Kto	Co	Termin	Podstawa
Sprawca	Powiadomienie własnego ubezpieczyciela OC o zdarzeniu	niezwłocznie	art. 16 ust. 2 pkt 2 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych
Ubezpieczyciel OC sprawcy	Wypłata odszkodowania albo, gdy wyjaśnienie okoliczności się przedłuża, najpóźniej	30 dni od zgłoszenia, wyjątkowo do 90 dni	art. 14 ust. 1 i 2 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych
Poszkodowany	Roszczenie do ubezpieczyciela sprawcy przedawnia się jak roszczenie z czynu niedozwolonego (co do zasady 3 lata od dowiedzenia się o szkodzie i sprawcy); zgłoszenie szkody przerywa bieg	zgłoś jak najszybciej	art. 819 § 3 i § 4 oraz art. 442¹ § 1 Kodeksu cywilnego

Po stłuczce potrzebujesz części?

Szukaj zderzaka, lampy czy drzwi w ogłoszeniach na Denwi. Masz części na zbyciu? Wystaw je za 0 zł, bez prowizji od sprzedaży. Zobacz, jak działają darmowe ogłoszenia na Denwi

Dodaj ogłoszenie za darmo Części samochodowe

Najczęstsze pytania

Co musi zawierać oświadczenie sprawcy kolizji?

Datę, godzinę i miejsce zdarzenia, dane obu kierowców (imię, nazwisko, adres, dowód osobisty, prawo jazdy), dane właścicieli i pojazdów z numerami rejestracyjnymi, ubezpieczyciela i numer polisy OC sprawcy, opis przebiegu, szkic, uszkodzenia, świadków, jasne przyznanie się do winy i podpisy.

Kiedy trzeba wezwać Policję do kolizji?

Zawsze, gdy ktoś jest ranny albo zginął (art. 44 ust. 2 Prawa o ruchu drogowym) i gdy zachodzi podejrzenie przestępstwa, np. jazdy po alkoholu. W praktyce wezwij Policję także wtedy, gdy spieracie się o winę, sprawca nie ma dokumentów lub OC albo odmawia podpisu.

Czy oświadczenie sprawcy wystarczy do odszkodowania bez Policji?

Tak. Przy kolizji bez rannych ubezpieczyciele likwidują szkody na podstawie oświadczenia sprawcy. Musi być czytelne, kompletne i podpisane przez sprawcę. Zdjęcia miejsca i uszkodzeń oraz dane świadków znacznie ułatwiają likwidację, gdy sprawca później zmieni wersję.

Czy sprawca musi podać dane swojego OC?

Tak. Uczestnik zdarzenia objęty OC ma obowiązek przekazać pozostałym dane potrzebne do ustalenia ubezpieczyciela, w tym dane umowy (art. 16 ust. 2 pkt 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych). Kierujący musi też podać na żądanie swoje dane i dane właściciela pojazdu (art. 44 ust. 1 pkt 4 Prawa o ruchu drogowym).

Jak sprawdzić, czy sprawca ma ważne OC?

Na stronie Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego (ufg.pl) w usłudze sprawdzenia OC wpisz numer rejestracyjny lub VIN i datę zdarzenia. Sprawdzenie jest bezpłatne. Jeśli sprawca nie ma OC, wezwij Policję; szkodę pokryje wtedy UFG.

Czy oświadczenie sprawcy można spisać w telefonie?

Tak. W aplikacji mObywatel działa usługa mStłuczka dla dwóch aut zarejestrowanych w Polsce, gdy nikt nie jest ranny, a kierowcy zgadzają się co do winy. Obaj muszą mieć aplikację. Gdy jeden jej nie ma, zostaje papierowe oświadczenie, np. ten wzór.

Kto zgłasza szkodę do ubezpieczyciela po kolizji?

Poszkodowany zgłasza szkodę ubezpieczycielowi OC sprawcy, telefonicznie lub przez internet, podając numer polisy z oświadczenia. Sprawca powinien niezwłocznie zawiadomić swojego ubezpieczyciela o zdarzeniu. Ubezpieczyciel ma co do zasady 30 dni na wypłatę od zgłoszenia.

Co grozi sprawcy, który był pijany lub uciekł z miejsca kolizji?

Ubezpieczyciel wypłaci poszkodowanemu odszkodowanie, ale może potem żądać jego zwrotu od sprawcy (regres). Dotyczy to m.in. jazdy po alkoholu lub narkotykach, jazdy bez uprawnień i ucieczki z miejsca zdarzenia (art. 43 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych).

Inne wzory: samochody i pojazdy

Wszystkie wzory umów

Przeczytaj też

Aktualne ogłoszenia: części samochodowe

Zobacz wszystkie

Opony zimowe falken eurowinter hs01 205/55 r17

800 zł

Opony zimowe

50 zł

4 felgi aluminiowe ANZIO 17” z oponami zimowymi i czujnikami ciśnienia TPMS - 7,5Jx17” H2 rozstaw

1500 zł

Jak przygotowaliśmy ten wzór

Wzór opracowała redakcja Denwi. Każdy zapis sprawdziliśmy w aktualnych tekstach ustaw i na stronach urzędów (6 źródeł poniżej), a całość sprawdziliśmy ponownie w osobnym przeglądzie redakcyjnym pod kątem zgodności z przepisami i przydatności w praktyce. Stan prawny: wrzesień 2026, ostatnia aktualizacja 19 września 2026.

Zasady tworzenia treści opisuje polityka redakcyjna. Widzisz błąd albo zmianę przepisów? Napisz do nas, poprawimy wzór.

Wzór dotyczy typowych sytuacji i nie zastępuje porady prawnej. W nietypowej sprawie, przy dużej wartości albo w sporze skonsultuj treść z prawnikiem.

Źródła

Ustawa o ubezpieczeniach obowiązkowych, UFG i PBUK, tekst jednolity Dz.U. 2026 poz. 783 (art. 14, 16, 43) - Dziennik Ustaw, eli.gov.pl
Prawo o ruchu drogowym, art. 44: obowiązki kierującego uczestniczącego w wypadku - ISAP, Kancelaria Sejmu
Kodeks cywilny, art. 819 i 442¹: przedawnienie roszczeń do ubezpieczyciela OC - ISAP, Kancelaria Sejmu
Sprawdź OC: wyszukiwarka polis po numerze rejestracyjnym lub VIN - Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny
Najważniejsze jest ustalenie sprawcy kolizji drogowej - Rzecznik Finansowy
mStłuczka: koniec papierowych formalności po kolizji drogowej - Ministerstwo Cyfryzacji, gov.pl

Oświadczenie sprawcy kolizji: wzór PDF i Word do druku

Co zawiera wzór pisma

Kiedy wezwać Policję zamiast spisywać

§ 1. Zdarzenie

§ 2 i § 3. Sprawca i poszkodowany

§ 4. Przebieg zdarzenia

§ 5. Szkic sytuacyjny

§ 6 i § 7. Uszkodzenia, świadkowie, Policja

§ 8. Oświadczenie sprawcy i podpisy